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郑真真:实现人人享有计划生育优质服务:机遇、挑战与思考

时间:2016-02-02 来源:中国人口学会

中国社会科学院人口与劳动经济研究所

  2015年12月31日,中共中央国务院发布了《关于实施全面两孩政策 改革完善计划生育服务管理的决定》(以下简称“决定”),提出了至2020年的主要目标:“计划生育服务管理制度和家庭发展支持体系较为完善,政府依法履行职责、社会广泛参与、群众诚信自律的多元共治格局基本形成,计划生育治理能力全面提高;覆盖城乡、布局合理、功能完备、便捷高效的妇幼保健计划生育服务体系更加完善,基本实现人人享有计划生育优质服务,推动联合国2030年可持续发展议程的落实;保持适度生育水平,人口总量控制在规划目标之内。”其中,“人人享有计划生育优质服务”,既承接了20世纪90年代国家计生委提出“两个转变”后的计划生育工作努力方向,也与联合国2030年可持续发展议程中的健康目标一致。中共中央国务院的“决定”和联合国2030年可持续发展议程的双重推动,为计划生育改革尤其是真正从管理向服务的转型提供了良好机遇。

  2015年9月通过的联合国2030年可持续发展议程,提出了17项可持续发展目标,其中第三项为:“让不同年龄段的所有人都过上健康的生活,促进他们的安康”。在此健康目标下的具体目标3.7为:“到2030年,每个人都能获得性健康与生殖健康服务(ensure universal access to sexual and reproductive health-care services),包括计划生育、信息和教育,做到国家战略和方案中有生殖健康的内容。”该具体目标与2030年可持续发展议程中其他与民生相关的目标相一致,都具有“人人享有”的含义,即无论年龄、性别、贫富、婚姻状态等特点,所有人都应当享有的基本权利。事实上,“人人享有”也是中国实现全面小康目标和建设健康中国的应有之义。中国在实现千年发展目标方面的努力得到国际社会的高度赞赏,尤其是在降低婴幼儿死亡和孕产死亡方面成效卓著。如果能在2020年达到“决定”提出的主要目标,基本实现人人享有计划生育优质服务,将有可能在实现2030年可持续发展议程的生殖健康目标方面为发展中国家作出表率。

  计划生育是生殖健康的重要组成部份

  生殖健康主要有三部分内容,即孕产保健、计划生育、性传播疾病防治[1]。在这三部分内容中,计划生育的服务对象规模最大,有服务需求的时间持续最长。以女性为例,15至49岁为育龄期,长达35年。如果妇女一生平均生育两个子女,妊娠期和产后不孕期约为3年,则她们有避孕服务需求的时期至少有32年。2013年中国已婚育龄妇女2.78亿,事实上很多未婚男性和妇女也都有避孕服务需求,应视为潜在服务对象。面对如此大规模的服务人群,如何提供高质量服务,保证他们健康度过育龄期,对任何服务体系来说都是巨大的挑战。而中国的现状是,一方面,服务提供方尚未能提供高质量和令人满意的服务,避孕方法知情选择虽然推动多年,但在不少地区仍停留在宣传和倡导阶段,并未真正全面落实;另一方面,随着经济社会发展和生活条件改善以及婚育模式的改变,育龄人群的服务需求发生了新的变化。而中国的计划生育服务显然尚未适应这些变化。

  节育避孕服务需求的新特点

  节育避孕是计划生育服务的主要内容。最近十多年来,城乡居民的婚育模式逐渐改变,从而对“传统”的节育避孕服务提出了新需求。首先是晚婚现象日趋普遍,这与更多女性接受高中和高等教育、妇女受教育时间延长有关,也与年青劳动力流动越来越活跃有关;其次是婚姻不再是性行为的必要条件,婚前同居逐渐被公众容忍,婚前怀孕已不再是社会禁忌,而青少年中性行为已相当活跃、避孕需求凸现;此外,近年来已婚妇女停止生育的时间明显延后。

  于是,妇女怀孕和生育的时期从婚前延伸到40岁以后,但终身生育数量仅为1至2个。在生育政策调整方面所发生的一系列变化,如不少省市自治区先后放宽或取消了生育间隔限制,2013年以后单独二孩和普遍二孩政策实施,扩展了夫妇生育计划的选择空间,以往较为单一的避孕节育服务模式也需要有相应的改变。年青夫妇希望在具备了充分的条件后、在合适的时间怀孕生育健康的婴儿,育龄人群希望有高效、方便和舒适的避孕,对服务质量需求更高;而且随着妇女社会地位的提高和对男性参与的倡导,避孕成为男女双方的协商与配合,不再仅是妇女一方考虑和承担的责任。与此同时,随着避孕药具和新产品的开发,有更多可供选择的避孕方法,避孕使用的构成趋向多样化。

  不过,在一些生育率极低的城市居民中,却有更多人使用短效避孕方法,有些城市使用避孕套的比例超过一半,这显然不是“最佳”选择,也不利于长期有效避孕,却可能是一种无奈——因为使用避孕套不必求助计划生育门诊。至少这个问题已经反映出存在未满足的避孕需求。


  •  未满足的避孕需求依然存在

  中国已婚育龄妇女的避孕现用率长期处于高水平,平均都在80%以上。但是仍存在避孕需求未满足的问题。根据2007年在江苏开展的生育意愿与生育行为调查中40岁以下已婚妇女报告的信息,她们生育史中的活产96.7%都在个人计划之中,而曾有的人工流产中有33.7%是因为没有意料到的怀孕,64.2%是由于避孕失败。由此可见,即使在已婚育龄人群中,无论城乡都还存在未满足的避孕需求。而在未婚青少年中,这个问题更需要引起重视。

  近20年的研究发现,未婚青少年的主要生殖健康风险是未受保护的性行为,有婚前性经历和不安全性行为的青少年比例逐年上升,并直接导致一系列生殖健康问题,如未婚妊娠和人工流产呈上升趋势,生殖道感染面临较高风险等。虽然中国目前在青少年生殖健康教育方面已经起步,但相应的服务相对滞后,现有服务尚未能满足未婚青少年对生殖健康、尤其是避孕服务的需求,不能有效防止不安全性行为、降低非意愿妊娠和人工流产的发生。将未婚青少年纳入免费避孕服务范畴,建立适合青少年的多渠道、多方式的服务机制,增强适合青少年特点和需求的服务能力,将可有效降低未婚青少年中的不安全性行为、减少非意愿妊娠和人工流产。

  新形势与新挑战 

  随着改革的进一步深入,计卫合并、妇幼和计划生育服务资源整合、生育政策调整等一系列变化,也为计划生育服务提供带来了新的挑战。各级服务机构的合并以及管理者和服务人员的更换,致使有些地方的计划生育服务有被忽视或边缘化的趋势;认为计划生育“回归”妇幼保健的错误看法较为普遍,计划生育服务越来越具有门诊化倾向,其具有特色的基层工作方式难以坚持;而在服务机构合并后,还未准确把握生殖健康不同服务内容之间的关联与平衡,计划生育服务“动力”不足,重治疗、轻预防,重视妊娠的成功结局(即孕产保健与分娩服务)、轻视人工流产与流产后的避孕服务等现象较为普遍。在计划生育工作基础较差的地区,有可能出现从过去主要依靠强迫命令的“一刀切”工作方式走向另一个极端的风险,即漠视育龄群众对计划生育服务的需求。

  在新的形势下,如何贯彻中央“决定”,推动人人享有计划生育优质服务的实现,提供满足群众不同需求的计划生育服务,解决青少年或其他边缘人群以及少数特殊需求的服务问题,是计划生育服务面临的新挑战。

  反思:计划生育服务是什么、应当做什么

  数量的计划是指在家庭层面,但由于历史原因,中国实际上更为强调国家层面的需求和计划。虽然原国家计生委早在90年代就提出在工作思路和工作方式方面的“两个转变”,但是大部分地区的计划生育工作重点,在实质上长期以来依然是对已婚育龄夫妇生育数量的管理和控制,由此目的所构成的人力资源配置和工作重点都不能充分满足服务需求,而面向未婚育龄人群的服务更是远远不够。即便如此,近20年来还不时有研究或观点认为计划生育服务没有必要独立存在,尤其在生育政策调整后,一些社会舆论更是将生育政策与计划生育混为一谈。在此形势下,更需要冷静回顾和梳理计划生育的发展历史,科学看待计划生育的历史作用,反思当前计划生育的内涵和使命。尽管国际社会对此也有长期争论,但至少从联合国所有成员都同意的2030年可持续发展议程文本来看,计划生育(family planning)被明确作为性健康与生殖健康服务的主要内容加以强调。作为一个人口大国,中国更需要在这个问题上有认真的研究、思考,在思想意识上加以澄清,并能够对准确概念和具体内容有清楚界定。

  作者认为,计划生育服务应当是一项基本的公共服务,应该有制度明确保障人人享有该项服务的权利。因此,所有公立医院和妇幼保健院都应保证有合适比例的计划生育服务,加强产后和人工流产后的避孕服务,避免这项公共服务在盈利项目挤压下萎缩。计划生育服务的特点是重视预防(即预防非意愿妊娠),提供信息和教育,强调咨询服务,并加强原有计划生育服务网络的延展能力,可覆盖所有育龄人群。计划生育服务的功能,应当是帮助育龄夫妇在政策范围内按照家庭的计划安排生育,即在夫妇认为合适的时间和条件下能够生育健康的婴儿,所有人在不想生育时都能安全避孕。

  从计划生育服务功能上来说,中国的现有服务还存在较大差距,需要从服务提供方进行重大改革。

  对计划生育服务评估的思考

  为了实现“决定”提出的目标,促进中国到2030年实现可持续发展议程中的生殖健康目标,有必要对中国的计划生育服务现状进行全面系统的调查并定期进行评估。根据“人人享有”的原则,评估的目标人群应当从传统的已婚育龄妇女扩展到所有婚姻状况的育龄人群,包括未婚、同居、离婚、丧偶的人,从以往仅限于妇女的单性别目标人群扩展到男女两个性别,同时还应当特别关注青少年和社会中的弱势人群。

  评估计划生育服务应当与世界卫生组织提出的“健康权”[2]相一致,将健康视为每个人应当享有的权利,体现在服务提供、服务过程和结果中。从服务提供方而言,首先要能够从需求出发提供足够的服务,其次对于潜在的服务对象而言,要有能力利用服务,并在接受服务时不存在伦理、经济、社会、文化等方面的障碍,同时所提供的服务是优质的。从服务结果评估,则应当体现出,人人能够实现个人/家庭的生育计划,同时在身体、心理、社会诸方面保持良好的健康状态。

  考虑以上因素,计划生育服务评估不仅看总体指标,也需要关注子群体的相应指标;不仅需要考虑服务提供和过程,也需要强调服务结果。在这方面,国际国内都已有不少经验和教训值得我们认真学习和借鉴。

  建议

  中国已经10年未进行全国范围的生殖健康与计划生育调查,对很多基本情况缺乏系统了解,尤其需要全面了解当前服务需求、评估差距、制定相应的规划和应对策略。10年来,国内外人口形势以及生殖健康和计划生育领域都发生了很多变化,中国现有的统计指标和知识已经不能适应新形势和新目标,甚至落后于欠发达国家,急需更新。

  鉴于计划生育在新形势下的新任务以及所面临的新挑战,为了对新出现的服务需求有系统的了解,为2030可持续发展议程的相关目标收集基础信息,并在“十三五”结束时对生育政策和计划生育改革有更科学的评估,建议国家卫计委进行具有全国代表性的生殖健康与计划生育调查,并围绕该调查组织必要的科学研究,如调查前的相关理论准备,设计调查内容的相关指标,以及调查后的数据开发研究等。这些工作将为中国改革完善计划生育服务管理提供科学依据,有助于推动国家和全球相应目标的实现。

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  [1] 20世纪90年代时,国际主流观点认为生殖健康还有第四部分,即性健康,但近年来无论是国际组织还是学界都普遍将性健康独立提出(即性与生殖健康),显然表明通常所说的生殖健康中不包括性健康。

  [2] 世界卫生组织提出,健康权(right to health)主要体现在四个方面,即:Availability(有服务),Accessibility(可获得服务),Acceptability(服务可接受),Quality(服务质量好)。


 

(来源:中国人口学会 )