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解振明:全面二孩政策与生殖健康权利

时间:2016-02-02 来源:中国人口学会

中国人口与发展研究中心研究员  

  2015年是我国计划生育和卫生事业发展的一个重要年份,这一年9月,联合国召开了“可持续发展首脑会议”,国家主席习近平出席大会并发表演讲,标志了中国政府对全球在人类发展特别是妇女发展、生殖健康与权利的高度关注。接着10月,中共中央十八届五中全会决定“全面实施一对夫妇生育两个孩子的政策”,并提出“推进健康中国建设”的宏伟目标。这标志着中国在履行国际人发大会《行动纲领》,实现人人享有生殖保健与权利的目标,迈开了更大的步伐。在新形势下,中央决定进一步推进我国计划生育服务管理的改革,把计划生育和生殖保健服务作为事关民生的重大公共服务,切实保护公民的生殖健康与权利。为此,人口理论界应该认真回顾国际人口与发展领域的新理念和新动向,总结我国在相关领域的行动和实践,讨论当前需要思考的若干问题。

  一、国际人口与发展的新理念与新动向

  上个世纪90年代初,社会主义市场经济理论的创新迎来了我国经济快速增长和改革开放的浪潮,同时人口和计划生育工作也取得了标志性的成果,育龄妇女总和生育率降到了更替水平(2.1)以下。就在这关键时刻,国际社会向中国传递出人口与发展、生殖健康、社会性别平等与公平等一系列的新理念和新动向,促使中国政府对多年来的计划生育工作进行反思。

  1、国际人口与发展大会《行动纲领》

  1994年在开罗召开的“国际人口与发展大会”是一个具有里程碑意义的大会,会议总结了人类在人口与发展领域的经验与教训,正式提出了保护和促进人们的生殖健康与权利,与会的179个国家对此达成了基本共识并签署了大会的《行动纲领》。

  这份纲领性文件明确规定了“生殖健康”和“生殖健康权利”的定义以及相关内容,指出:“人们能够满意而安全的性生活、有生育能力、可以自由决定是否和何时生育及生育多少,最后所述的这一条件意指男女均有权获知并能实际获取他们所选择的安全、有效、负担得起的可接受的计划生育方法,以及他们所选定的、不违反法律的调节生育率方法,有权获得适当的保健服务,使她们能够安全地怀孕和生育,向夫妇提供生育健康婴儿的最佳机会。(7.2节)”完美的生殖健康状态表达了人们在性健康、妇幼保健、计划生育等领域所应有的生理、心理和社会方面的基本需求。

  根据上述定义和表述,《行动纲领》强调:“性与生殖健康权利的基础在于承认所有夫妇和个人均享有自由、负责地决定生育次数、生育间隔和时间、并获得这样做的信息和方法的基本权利,以及实现性和生殖健康方面最高标准的权利。此外,还包括人权文件中阐明的人们在没有歧视、强迫和暴力的状况下作出有关生育决定的权利。在行使此种权利时,他们应考虑到他们已有的和将来的子女的需要以及他们对社会所负的责任。(7.3节)”公平平等的生育权和计划生育权,以及为实现自主负责任决定权所必需的知情权,构成了实现生殖健康完美状态的基本权利。

  1994年人发大会《行动纲领》的颁布标志着计划生育的目标从出生人口数量控制转向妇女健康与发展,此后,生殖健康日益成为全球关注的一个问题,“它不仅仅是一个重要的健康问题,同时还是一个发展问题,也是一个人权问题”(吕贝卡·库克等,2005年)。研究我国妇女和青少年在生殖健康服务中的权利,必须认真回顾和总结人发大会后20多年来国际社会在生殖健康权利领域的进展,确定本研究的指导思想和原则。

  2、联合国千年发展目标和可持续发展目标

  2000年9月,在联合国千年首脑会议上,世界各国领导人就消除贫穷、饥饿、疾病、文盲、环境恶化和对妇女的歧视,商定了一套有时限的目标和指标。包括促进男女平等并赋予妇女权利、降低儿童死亡率、改善孕产妇保健等。这些目标和指标被置于全球议程的核心,称之为“千年发展目标(MDGs)”。

  2007年,经过多年的努力,联合国把“到2015年实现人人享有生殖保健服务”写进了千年发展目标,作为第五项目标“改善孕产妇保健”的内容之一。从此生殖健康问题上升了全球发展的战略层面。

  2015年“联合国可持续发展首脑会议”于9月在纽约总部进行,中国国家主席习近平出席大会并发表讲话。本次峰会通过了《2015年后发展议题》,它包括健康、教育、性别平等在内的17个可持续发展目标(SDGs)。生殖健康单独列为一项具体目标,即“到2030年,确保普及性与生殖健康保健服务,包括普及计划生育、普遍获得信息和教育,并将生殖健康纳入国家战略和方案”。生殖健康被纳入全球可持续发展的框架,得到了包括中国领导在内的各国政府的高度关注。中共中央十八届五中全会提出“全民健康与全面小康”的概念,把计划生育、生殖保健在内的生殖健康纳入“健康中国建设”的可持续发展国家战略。

  3、国际计划生育联盟的服务对象权利

  国际计划生育联合会(IPPF)、世界卫生组织(WHO)等国际组织根据人发大会《行动纲领》等一系列国际文献和各国实践,总结并概括了在生殖健康服务提供中服务对象应该享有的权利,以及服务提供者应遵守的基本原则。

  国际计生联根据相关的国际人权法案,于1997年提出了生殖健康的十二项权利,明确表述服务对象应有的“十大权利”,它包括:知情权、选择权、安全权、舒适权、隐私权、保密权、获得权、续用权、尊严权、表达权。服务对象权利的文献以及适合各国的培训教材对各项权利进行了准确地解读,并为管理人员和服务人员在服务过程中如何保护服务对象的权利提供了可操作的规范,它成为计划生育和生殖健康服务管理的核心理念和操作规范。

  4、世界卫生组织的“四大基石性指南”和《避孕与人权指南》

  为推动世界各国落实人发大会《行动纲领》提出的各项任务,世界卫生组织组织了一大批专家重新审视了计划生育服务的医学标准,修改或编写了《避孕方法选用的医学标准》、《避孕方法使用的选择性实用建议》、《避孕知情选择咨询指南》和《计划生育服务提供者手册》四部基石性的计划生育循证指南。纠正了一些国家和地区现行政策和保健实践中长期存在理论顾虑和服务提供者的个人偏好与偏见,为各国政策制定者和决策者在制定和修订本国的避孕方法选用标准提供了一系列参考建议。

  这四部文献用通俗易懂的语言表述服务对象自主选择避孕方法应被提供必要的信息,还对服务提供者的咨询服务、技术服务和随访服务的培训做出了明确要求,对避孕药具、预防感染的设备及物品做出了具体规定。四大指南为服务提供中保护服务对象的生殖健康与权利奠定了基石。

  为了加速推进全球发展目标和生殖健康与权利的进程,世界卫生组织于2014年制定了《避孕与人权指南》,为各国卫生部门的政策决策者、管理者、服务提供者和其他利益相关者提供指导,确保各项人权原则系统地和清楚地体现到避孕信息与服务的提供中。

  指南列出了避孕信息与服务相关的人权原则与标准,它们是:避孕信息和服务的无歧视性、可获性、可及性、可接受性和优质性,对提供避孕信息和服务进行决策的合理性,提供避孕信息和服务的隐私与保密性、参与性和责任制。

  指南指出:“作为人权承诺一部分,国家必须努力消除所有形式的歧视,并且促进弱势群体平等地获取信息和服务。所有个人都享有决定自己的生育数量和间隔以及平等地建立家庭的权利。国家的计划生育政策不应当存在歧视性或强制性,包括避孕信息和服务的相关法律、制度和政策,不应当存在歧视性,并且应当旨在消除可能引起强迫性执业行为的陈规旧习和歧视性态度。”指南强调所有人特别是弱势人群有权享有生殖健康与权利,要消除当前计划生育政策存在的歧视性或强制性,消除相关行政管理和技术服务中存在的强迫性习惯做法和歧视性态度,这正符合中共中央十八届五中全会的精神。

  中国的人口学者和计划生育专家及时将上述国际文件和指南翻译成中文,引进了“以人为本”、“以人的全面发展为中心”理念,为制定、修改和完善我国相关法律、法规、技术文件和标准提供了决策依据和参考资料。2001年12月通过的《中华人民共和国计划生育法》规定:我国公民依法享有生育权和计划生育权,并在相关法规文件中写进了“生殖健康”、“优质服务”和“知情选择”等新概念。国家卫生计生委还组织专家学者对我国各级管理者和服务提供者进行了相应的培训、指导和检查,规范了行政管理人员和技术服务人员的行为,为推进我国计划生育工作转型、保护服务对象权利做出了理论贡献。

  二、中国在生殖健康领域的行动

  上个世纪90年代初,面对国内社会、经济和人口形势的变化,同时也为了应对国际社会人口发展领域提出的新挑战,中国政府认识到计划生育工作必须从工作思路和工作方法上进行改革与创新,在筹备和参加国际会议的同时,主动反思我国计划生育工作,积极酝酿中国计划生育工作的改革。

  1、计划生育工作思路和工作方法的“两个转变”

  1995年10月,国家计生委经过一年多的讨论和酝酿,正式提出了计划生育工作的“两个转变”,拉开了中国计划生育改革的序幕:“即由以往就计划生育抓计划生育向与经济社会发展紧密结合,采取综合措施解决人口问题转变;由以社会制约为主向逐步建立利益导向与社会制约相结合,宣传教育、综合服务、科学管理相统一的机制转变(彭珮云,1996年)”。

  为了实现计划生育工作的“两个转变”,国家计生委在1995年决定启动“计划生育优质服务试点项目”,探索如何实现“两个转变”,回答什么是以服务对象为中心的优质服务,并运用事实和证据去说服和教育各级管理者和服务提供者,使他们认识到全面推进计划生育工作改革的可行性。通过树立一批示范和典型,引领全国计划生育工作逐步实现“两个转变”。

  2、计划生育优质服务的探索与拓展

  1995年启动的优质服务试点工作首先在中国东部相对发达的6个区县开展。国家计生委明确了“优质服务的定义”,指出“优质服务的核心是以人为本,以群众的需求为出发点,开展以避孕节育为重点的生殖健康服务”。在实践中又不断丰富了“优质服务的内涵”:一是规范化的服务。它突出以技术服务为重点的规范服务,强调避孕节育和生殖健康服务的内容、服务人员和设备的质量。二是人性化的关爱。它突出对人的关爱和理解,强调“以人为本”、“以服务对象为中心”的服务提供体系,以及对待服务对象的方式方法。

  在优质服务试点地区把实现“转变观念想服务、提高技能会服务、改善条件能服务”三个目标作为工作重点,开展了一系列活动,取得令人信服的成绩。1998年国家计生委对试点工作进行了快速评估,评估结果表明以优质服务为导向的计划生育不仅能够提供更好的技术服务、维护服务对象的健康和权利,而且项目的开展使得计划生育工作更加有效,更受广大群众的欢迎。

  2002年国家人口计生委启动了“全国计划生育优质服务先进单位”创建活动,将优质服务试点项目的成功经验和工作模式逐步推广到全国。2003年起每年组织专项评估组对各省市申报的国家级优质服务先进单位进行评估验收。截止2013年,全国共评估验收并表彰了1818个国家级优质服务先进单位,占全国县级单位(2853)的63.7%。东部地区基本上实现了优质服务全覆盖,计划生育工作“两个转变”的目标基本实现。

  3、中国和联合国人口基金合作开展的“计划生育和生殖健康服务项目”

  上世纪90年代中后期,中国政府在一些国际组织的支持下开展了国际合作,比如中国与联合国人口基金合作开展的“计划生育/生殖健康服务项目”。国际合作项目把国际理念同中国优质服务的具体实践相结合,形成了不同类型的工作模式。如:知情选择的规范化(包括咨询服务和随访服务); 技术服务规范化建设;针对青少年/流动人口开展特殊服务;围绕妇女、儿童和老人的健康需求开展家庭保健服务,等等。

  2005年后的中国政府与联合国人口基金在更大范围开展深度合作,“计划生育/生殖健康服务项目”的第6周期(2006-2010年)和7周期(2011-2015年)项目,在人口和社会政策完善、公民维权、深化管理与评估改革、基本公共服务体系建设以及社会性别、青少年、老龄化等问题进行了深入探索,取得了可喜的成果,在不同地区建立了一些可供推广的计划生育服务与管理改革的模式。

  4、中澳合作开展的“人权项目”

  自2004年起,国家人口计生委与澳大利亚人权委员会合作在中国中西部地区6个市县开展了人口计划生育领域育龄妇女生殖健康权利保护的试点项目。2012年项目拓展到中西部地区10个市县,更多的群众因此而受益。

  该项目以服务对象权利保护为核心,重视决策者、管理者、服务提供者等利益相关者的参与。根据本地需求与问题进行了项目活动设计,围绕管理与服务中的权利保护与改善进行了持续的培训与宣传。项目获得卓越的成效,试点地区的工作发生了良性变化。在政策完善层面,国家和试点地区围绕着权利保护的核心问题,分别出台了权利保护的指导性文件,规范并指导管理与服务的相关细节。在管理和服务的实践层面,更多的管理细节和服务流程得到优化,更多的服务人员将权利保护内化为职业习惯。服务对象真切地感受到“他们获得的服务更优质、更舒适,接受服务时更受尊重、更有尊严”。

  课题组中外专家一起编写的《保护公民生殖健康权益基本规范》和《保护公民生殖健康权益培训教材》成为项目工作的指导性文献。这些文献重点探索政策法规、管理过程与服务过程三个层面如何全面保护服务对象的生殖健康权利。根据国际理论与中国的实践经验,项目设计者把服务对象权利概括为:“生存发展权、知情选择权、隐私保密权、安全舒适权、获得续用权和尊严表达权”六个方面,使干预活动更加容易切入,重点更加突出,更具可操作性。

  为全面总结中澳人权技术合作项目,课题组编辑了《中澳人权技术合作项目成果汇编》,集中展示基层人口计生管理与服务在生殖健康权利保护领域的努力探索与实践经验,这些成果表明我国在计划生育、生殖健康服务中开展公民权利保护的活动是可行的、是成功的,试点经验具有可复制性和可推广性。

  三、需要讨论与思考的若干问题

  回顾国际人口与发展大会以来国际社会“生殖健康与权利”的进展,我们感到形势紧迫,必须加快我国在生殖健康服务中公民权利保护的步伐,时不待我。总结我国在妇女和青少年权利保护领域的相关行动和实践,我们信心倍增。眼下我们应该沉下心来,讨论一些需要思考的问题。

  1、我国生殖健康服务的现状与挑战

  2015年,对照“千年发展目标(MDGs)”,我国政府及相关部门感到欣慰的是,从总体水平来看,目标5(“改善孕产妇保健”)的各项具体指标基本完成甚至提前完成。但是,细细分析,差距依然存在,不容忽视:

  (1)地区发展不平衡。比如婴儿死亡率和孕产妇死亡率在青藏高原一些地区离达标还有一定的距离;育龄人群避孕普及率也存在明显的地区差异。

       (2)人群覆盖有盲区。青少年对性与生殖健康服务的需求远远没有满足,未婚人工流产居高不下,青少年特别是流动人口未婚生育占有一定比例;中老年人群特别是更年期妇女迫切需要生殖保健关怀。

       (3)服务内容有偏重。在中国长期以来计划生育和妇幼保健服务分别属于两个不同部门,计划生育部门偏重于对生育的行政审批和管理,计划生育服务内容单一、技术含量低,服务从属于管理;卫生部门的生殖保健服务内容广泛,但偏重于临床治疗,以疾病为中心的医疗体系使公益性预防和保健服务处于从属的劣势地位。

       (4)服务方式不综合。生殖健康服务应是一项综合性服务,但是,计划生育服务的优势在于健康宣传、教育和咨询;卫生部门的长项是开展健康检查、诊断和治疗。应该说计生卫生机构合并为开展综合方式的服务提供了可能性,但要开展全方位的综合性服务,不是简单合并就能解决,需要进行顶层设计和卫生计生内部的协调。

  2、保护公民生殖健康权利任重道远

  中国作为一个负责的大国,对于国际社会在人口和发展领域发生的转变给予高度关注,主动采取应对措施。上个世纪90年代初“国际人发大会”后,国家计生委最先引进“以人为本、以人的全面发展为中心”的理念,在相关法律和法规中写进“生殖健康与权利”等概念,主动采取干预行动,在部分地区开展试点项目,把国际理念同中国具体实践相结合,探索出在中国开展生殖健康权利保护的可行性,并逐步推广。国际组织代表前往中国的考察组欣喜地发现,在一些偏僻地区的计划生育服务机构也能够看到“国际计生联服务对象十大权利”的海报张贴在墙上。

  但是,我们从中澳人权项目“保护公民生殖健康权利”的2013年调查中发现,当前还存在一些不尽人意的地方:

       (1)调查对象对“人权知识”的了解表面化,对具体权利的认知度较低。有的干部和群众可以背诵出“服务对象十大权利”的概念,却对各项权利的具体内容并不清楚,更缺乏联系实际的理解和应用。

       (2)干部和群众对侵权行为认定不清。村头公告栏常常张榜公布群众隐私信息,干部和村民对个人隐私的泄露习以为常。

       (3)个别严重侵权现象仍然存在。有的地区用高指标考核基层干部,致使强制性结扎和强调性征收社会抚养费的案件时有发生。

       (4)避孕方法知情选择服务尚待进一步提高。长效避孕措施的考核指标取消后,有的地区出现了放任自流,让群众随意选择避孕方法,致使避孕失败率有所回升。

       (5)反映问题渠道尚待完善。维权渠道虽然已经建立,但在一些地区仍流于形式,反映和反馈渠道不畅通。

  3、生殖健康服务须兼顾“普及性”和“公平性”

  “千年发展目标(MDGs)”强调了“普及性”原则,即“人人获得生殖健康服务”,同时,它还强调了“公平性”,即非强制性原则。但是,这两个原则在实施过程中常常出现顾此失彼的现象,比如,有的乡镇要求“孕前优生检查”覆盖率达80%以上,他们不从提高服务质量、方便群众入手,而是“强行组织服务对象参加检查”或“冒名顶替,弄虚作假”。

  “人人享有生殖健康与权利”要求健康服务惠及所有人,人群全覆盖并非100%覆盖率。过高的覆盖率指标反而会带来一些副作用,不仅使服务对象怀疑服务的有效性,也给基层工作人员带来巨大的压力。强制性的服务与管理恰恰远离了“生殖健康服务”的初衷,因此,生殖健康服务必须兼顾“普及性”和“公平性”两大原则。

  随着避孕节育服务、生殖健康保健的可获性、有效性和可及性的提升,必然出现越来越多的服务对象通过不同渠道获得自己所需要的服务。有的干部说:“现在交通方便了,她们不来找我们,也不愿要这些免费的药具,直接到城里去了。”这说明一些基层的服务不能满足群众的需求,群众可以从其它地方获得更好的服务,可见把服务对象限定在一定行政区划内的做法也应改进。拓展服务内容、提高服务质量,针对需求开展群众负担得起的服务才能吸引更多的服务对象。

  4、服务对象维权意识与能力的提高是对权利保护的推动

  实现公民生殖健康与权利需要从两方面推进:一方面是服务人员在服务提供中自觉保护服务对象的权利;另一方面是服务对象在接受服务中主动维护自己的权利。两者相辅相成、缺一不可,保护公民权利的过程往往又是提升服务对象维权的过程,而服务对象强烈的维权意识和较高的维权能力,又是支持、参与和监督服务人员自觉保护公民权利的基本推动力。

  服务对象维权意识和能力的提升往往就发生在服务对象权利的保护过程中。比如在避孕方法知情选择中,服务人员通过宣传品放发、面对面咨询和信息交流,让服务对象在充分知情的条件下自主选择适合自己的避孕方法。在这一过程中,服务人员保护了服务对象的知情权和选择性,同时服务对象在知情选择的氛围中,不仅获得了满意的避孕方法,同时也提高了自主决定的能力。有的妇女说:“这是我第一次为自己做了主”,这种维权意识和能力的提升使她们终身受益。

  面对服务对象维权意识和能力的提升,必然要求相关人员——服务人员、管理人员和领导决策者——进一步改进自己的工作,不断提升保护权公民权利的层次。比如,原上海卢湾区是最早开展计划生育优质服务试点区县之一,由于宣传品入户受阻,使他们认识到上海居民维护个人和家庭隐私的意识较强,于是他们改进工作方法,把宣传品放在楼道口,让用户自己索取,既提供了宣传教育服务,又保护了居民的隐私。

  在社会经济相对发达的地区,服务人员常常要面对维权意识和能力较强的用户,这恰恰是一件好事,这就要求服务提供的相关人员不断提高公民权利保护的意识和能力。有的计生干部在实践中体会道:“当群众不需要你的时候不要去烦她,当群众需要你的时候要在第一时间出现在她们面前”。因此,充分认识提高公民维权意识和能力的重要性,充分发挥其推动作用,这是公民实现生殖健康与权利的应有之意。

  5、生育政策调整与完善的深远影响与意义

  中国严格的生育政策对控制人口快速增长发挥了重要作用,但是由于它与一部分群众的生育意愿存在着差距,部分地限制了人们的生育意愿和生育行为,因此,广大群众为中国人口控制做出了奉献和牺牲。自上世纪90年代以来,中国各级政府自上而下启动了一系列保护公民权利的干预行动。然而,一些地方的法律和法规,以及管理评估的指标与手段尚没有做出及时和全面调整,这就制约了服务提供中公民生殖健康权利的保护,侵犯群众权益的事件时有发生,有的还引发了国内外媒体的批评。

  1993年和1995年,中央先后决定实施“单独二孩”和“全面二孩”,对我国生育政策做出了重大调整。生育政策调整后我们又会面临更多挑战,比如,对计划外生育的个人或家庭如何执行行政处罚和征收社会抚养费?与生育捆绑的其它社会政策与规定是否要取消?对生育的行政审批和登记怎样改进才能更方便群众?引起强制行为的相关行政规定和考核评估是否要清理?挑战与机遇并存,生育政策调整将引发一系列法律法规、行政管理和技术服务方面的改革与创新,将对保护公民权利产生积极和深远的影响。

  修改和完善国家和各省市的相关法律和法规,从法律和政策层面确立公民生殖健康与权利的法理与原则。“一个行动胜过一打纲领”,调整与完善生育政策的行动,必然进一步推动落实人发大会《行动纲领》,落实我国生殖健康与权利的国家战略。

  参考文献

  1、国家计划生育委员会外事司编:《人口与发展国际文献汇编》,中国人口出版社,1995年。

  2、吕贝卡.库克、伯纳德.狄更斯、穆罕默德.法塔拉:《生殖健康与人权》,中国人口出版社,2005年。

  3、国家人口计生委政法司、中国人口与发展研究中心:《保护公民计划生育的隐私权》调查报告,2008年。

  4、中国人口与发展研究中心:《计划生育和生殖健康未满足的需求——需求调查中的发现》,“中澳人权合作项目”,2006年。

  5、中国人口与发展研究中心:《保护公民生殖健康权利》调查报告,“中澳人权合作项目”,2013年。

  6、中国人口与发展研究中心:《保护公民生殖健康权利培训教材》,2015年。

  7、中国/联合国人口基金七周期项目点的年度报告

  8、WHO/UNFPA. Ensuring Human Rights within Contraceptive Delivery: Implementation Guide. UNFPA and WHO, 2015.


(来源:中国人口学会 )